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FICHA CLINICA TELOSSAÚDE
FICHA CLINICA TELOSSAÚDE
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Nome Completo:
Idade:
Data de Nascimento: DD/MM/AAAA
Local de Nascimento:
Estado Civil:
SOLTEIRO(A)
CASADO(A)
Nivel de escolaridade:
MEDIO
SUPERIOR
Profissão:
Morada:
Contacto:
Inicio dos sintomas actuais
Ha quanto tempo duram
favor qual Já
Caracteristicas dos sinais e sintomas
Sofre de alguma doença cronica?
SIM
NÃO
Ha quanto tempo
Pode nomear a doença?
SIM
NÃO
Se sim qual ?
Qual a medicação que está a tomar?
Ha quanto tempo?
Já alguma vez teve um acidente?
SIM
NÃO
Por favor descreva o acidente de forma resumida
Já sofreu alguma cirurgia?
SIM
NÃO
9. Por favor descreva de forma resumida
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